借鉴美国精神科暴力防范相关理论，我们认为暴力管理应该这么做！

        摘要：精神科工作场所暴力相较于其他医疗科室工作场所暴力而言，具有发生频率高、危害程度重、防范难度大的特点。在科学界定精神科工作场所暴力内涵的基础上，分析了我国精神科工作场所暴力防范中存在的现实困境，在借鉴美国精神科工作场所暴力防范相关理论的基础上，提出构建完备的防范体系、引入并推广有效评估工具、建立系统化应急措施的防范对策，以期对我国精神科工作场所暴力防范提供有益参考。

       世界卫生组织指出，医院工作场所暴力已成为对医务人员人身伤害最重的暴力形式。鉴于精神科患者不能辨认和控制自己行为的病症特点，精神科医护人员较其他科室面对工作场所暴力形势更为严峻。在域外考察基础上，完善我国精神科工作场所暴力防范策略是我们必须面对的现实课题。 

1 精神科工作场所暴力的内涵界定 

1.1 精神科工作场所暴力的定义

      精神科工作场所暴力是工作场所暴力的一种表现形式。国际组织对工作场所暴力的定义是：任何于工作或相关环境中对工作人员虐待、威胁、攻击的事件，并影响到他们的安全、幸福和健康的行为。 

       借鉴国际组织对工作场所暴力的定义，考虑到精神科医疗护理活动的特殊性，本文将精神科工作场所暴力界定为：发生于精神疾病诊疗护理过程中，针对精神科医护工作人员实施的致使其身体或心理上受到损害的暴力事件或行为，进而影响到他们的安全、幸福和健康。 

1.2 精神科工作场所暴力的特点 

1.2.1 发生频率高

      精神科患者受精神症状的影响，会在不同程度上表现出攻击性，尤其是躁狂症、精神分裂症等具有暴力倾向的病患。调查显示，在所有医疗行业工作场所暴力中，精神科病房最为严重[1] 。美国法务部报告，每1000名劳工每年遭受工作场所暴力者平均为12.6人、医师为16.2人、护士为21.9人，而精神科从业人员为68.2人，精神科医疗工作人员遭受病人攻击的风险性最高[2] 。

 1.2.2 暴力危害程度重 

      精神科患者受到幻觉、情感障碍、意志减退、自知力缺乏的影响，在暴力攻击中表现出极强的破坏力和危险性。研究显示，精神科护士遭到谩骂、侮辱、恐吓等心理暴力的频率是每天1.5次，遭到身体伤害的频率是每2.5天1次[3] 。 

1.2.3 暴力防范难度大

       精神疾病患者在入院1周内的暴力发生率达73.9%[4] 。对精神疾病患者的诊疗和护理工作需要近距离接触患者，并不能通过长久约束或隔离的方式起到防范作用，因此，对精神疾病患者的暴力预防难度极大。 

2 我国精神科工作场所暴力防范的现实困境 

2.1 针对性预防体系缺位

      精神科工作场所暴力有一半以上是可以通过预防而避免发生的[5] 。工作场所暴力预防控制体系的建立需要由国家层面、政府组织、医院管理、社区联动，形成事前、事中、事后的综合预防体系。然而，现实情况是医院和医护人员直面工作场所暴力的危险，缺乏国家层面的统一性规范和政府组织协调以及社区的配合，致使我国精神科工作场所暴力预防体系未能建立。

 2.2 风险评估工具缺失

       目前，对精神疾病患者暴力倾向的预测主要通过临床经验判断的方法完成，这种方法依赖于医生和护士的临床经验，其准确性得不到保证，对人的依赖性高，不利于推广，风险预测效果并不理想。个别精神专科医院引入国外风险评估工具作为暴力倾向评估方法，但是适用范围有限，标准不统一，不能满足临床的需要。

 2.3 防范措施滞后

       随着精神科工作场所暴力事件的频发，精神卫生医院相应地进行了封闭式、隔离式的安全措施建设，加强安保人员巡逻等措施。但仍然以应激性措施为主，凭借医护人员的应变反应能力和个人身体、心理素质完成应对，缺少系统性应对措施和规范指引，难以形成合力。

 3 美国精神科工作场所暴力防范借鉴 

3.1 规范的立法体系

      美国已有30余个州通过立法保护医护人员职业安全，对医护人员的暴力攻击行为将按照重罪进行刑事处罚[6] 。立法规定精神病医院有责任保证医护人员处于安全的职业环境，有责任提供相关预防措施，以遏止暴力的发生。制定工作场所暴力预防计划，计划中应包含风险评估、职场安全政策及程 序、安保措施、医护人员的安全教育训练等内容，对违法医疗机构，由职业卫生安全管理局进行行政处罚。 

3.2 完善的风险评估工具

      美国的风险评估工具典型特点是长期临床评估与短期急性精神病人暴力预测相结合。长期临床评估工具是PCL-SV评估量表，用以评估即将出院病人暴力攻击风险，已发展为精神疾病患者暴力攻击风险筛查量表。短期急性精神病人暴力预测工具的代表是BVC攻击行为量表。该量表通过对精神病患者在暴力攻击前行为的梳理，提取出混乱、易怒、粗暴、肢体威胁、语言威胁、攻击物体[7] 6种最常见的具有标志性的行为，通过对每一种行为的观察记录和打分，判断暴力发生的危险性高低。这种量表计算简单，耗时短，判断准确度高，极为适合初入院或初诊病人时使用。

3.3 系统性应对措施

       美国职业安全与健康管理局2004年颁布了《卫生保健及社会服务工作者预防工作场所暴力指南》。强调层次性管理、员工培训、安全设施和应急预案几个方面。层次性管理强调暴力防范委员会的建设，有组织地应对医疗服务中的工作场所暴力。员工定期参加相关培训，包括如何确认潜在的暴力病人、缓和潜在暴力情境的技巧、保障人身安全的紧急措施等方面，并要接受相关考核，并以此作为评价工作业绩的一个方面要件，借此提高员工参加培训的积极性。应急预案要保证所有医护人员都完全了解并能够及时启动。 

4 我国精神科工作场所暴力防范的完善策略 

4.1 构建完备的防范体系

     预防精神科工作场所暴力并不仅仅是医院和医护人员的责任，也不可能仅靠二者完成。就保障精神卫生服务的安全性和秩序性而言，预防精神科工作场所暴力是公共卫生服务和管理不可或缺的职责。通过国家层面的立法，明确卫生行政部门的管理职责，协调司法、执法、社会福利等多方主体共同形成预防精神科工作场所暴力的防护网。在形成全国性立法有困难的情况下，分两步走：由地方政府通过地方性法规的方式对本地区精神卫生医疗活动安全进行立法；在条件成熟并具有实践经验的情况下，进行全国性立法，在《精神卫生法》中增加专门性保护内容。

4.2 引入并推广有效评估工具

       针对精神工作场所暴力发生频率高的特点，有必要引入有效的风险评估工具，并推广使用于精神疾病的临床诊疗活动中，降低暴力行为发生率及对医护人员造成的危害。风险评估工具在降低暴力发生风险上的有效性已经得到了国内精神卫生工作者的重视和认可，有专家组成工作组在取得原作者授权的情况下，将BVC量表中文版进行信度和效度的检测，并投入临床使用，取得很好的效果，可以作为国内精神科患者暴力风险预测评估的工具推广使用。在此基础上，应将长期临床评估量表PCL-SV同样进行中国化，并在检测的 基础上，用作出院病人或社区康复病人的风险评估工具，最大限度地降低精神科工作场所暴力的风险。 

4.3 建立系统化应急措施

          对于突发的精神工作场所暴力，应急措施不应当是应激作出的，而应当是有备无患的应对处置。精神科工作场所暴力应急措施包括4个方面：观念、预案、设施、人员。观念是首要因素，应建立工作场所暴力并不是医疗过错的认识。预案是应对工作场所暴力的计划，包括暴力风险评估、安全保护措施、求援方法、训练计划、心理疏导安排等内容。设施是硬件系统，医疗机构应尽其所能地完善安全门、安全锁、防护网、保护性武器、警报系统、安保专线、监控系统、金属探测等安全设施的建设，并在精神科诊室的设计上采取一对一问诊、候诊区隔离的措施，以确保诊疗活动的安全。人员培训可以大大降低医护人员受暴力伤害的程度和风险。研究表明，暴力预防及控制训练可有效减少遭受暴力风险40%[8] 。定期的、巡回的培训方式可以交替采用，将安全培训纳入到医学生的必修课当中，使其在校学习阶段就树立安全意识极为必要。