精神科护理记录书写规范

内容包括生命体征、性别、年龄、第几次入院、入院诊断、护理级别。在家主要表现，病人几时入病房，病人意识如何、定向力如何、对周围环境反应如何，对问话 (是否)切题回答，有无特殊行为和动作，更衣是否合作，查体有 无外伤、压疮等，有无躯体疾患。饮食、睡眠情况如何，针对病情 给予的治疗和护理，根据病情给予入院宣教。要求班班记录，连 续记录3d。 

危重病人表格式护理记录单内容有： 生命体征、意识、定向、表情、思维、行为动作、主被动接触、对周 围环境的反应，目前的精神症状、躯体疾病病情和症状、主要治 疗和护理、护理效果。出入液量、饮食、睡眠、特殊注意事项、日 间小结、24h总结等。

内容包括：病人意识、表情、情绪、思维、情绪、动作、注意力、对周围环境的反应、现存的精神症 状、心理需求(有无)躯体不适、进食情况、睡眠质量、晨(是否)留 取检验标本、晨起(自行、督促、协助)洗漱，1周记录1次，病情 有变化随时记录。

内容包括：病人近两周仪态、意 识、思维、情绪、行为动作，接触主动情况，问答(是否)切题回答， 对周围环境的反应，对健康教育内容的接受，对治疗护理的配 合，饮食食欲、大小便，睡眠几小时、睡眠过程(睡眠障碍的处理 及效果)，心理需求及心理护理，参与活动，生活料理(自行、督 促、协助)，每半月记录1次，病情变化随时记录。 

 内容包括：病人近1个月的病情 (波动、稳定、症状变化)，仪态、意识、定向力、思维、情绪，对问话 是否切题回答，主被动接触，对周围环境反应，参加各种工娱疗 活动情况，心理需求及心理护理情况，对健康教育内容、接受，对疾病认识情况，(有无)自知力，对治疗和护理的合作程度，生活 料理(自理、督促)，躯体疾病情况，睡眠恢复程度，饮食、大小便。1个月记录1次，病情变化随时记录。 

内容包括：病人近期仪态、意识、思维、定向力、情绪、主被动接触，对治疗和护理配合程度 ， 饮食、睡眠，病情(波动、稳定、精神症状变化)，遵医嘱改几级护 理。 

内容包括：几时几分病人病情变化 ， 生命体征如何，几时几分报告医生，几时几分开始抢救，生命体征变化过程如何(以时间顺序)，执行医嘱时间几时几分，几时几 分医生口头医嘱，吸氧，使用(抢救器械、药品)如何，几时几分抢 救结束，病人抢救结果如何。(抢救时不能完成记录，抢救结束 后6h内补全记录)。

 内容包括：近期病人病情、仪态、 意识、思维、情绪、主动接触情况，对周围环境反应，自知力如何， 生活自理，遵医嘱于几时几分办理请假，由家属谁接回，做健康 指导及离院期间注意事项宣教，几时几分离院。

内容包括病人于几时几分 请假出院返回，由其家属谁送回。其他按新人院病人记录。 

内容包括：几时几分病人由于什么 原因在哪科治疗，由其家属谁送人我科。其他按新人院病人记 录。

内容包括：近期病人病情，仪态、意 识、思维、情绪，主被动接触、对周围环境反应、心理需求，治疗护 理效果，因什么治疗的需要，遵医嘱于几时几分将病人转至哪科，由其家属谁护送，几时几分离科。

内容包括：于几时几分遵医嘱办理 出院，由家属谁接病人出院，出院诊断如何，治疗护理效果如何， 对家属谁及病人进行出院健康指导，告知院外注意事项，几时几 分离院。 

内容包括：几时几分病人病情加重， 报告医生于几时几分开始抢救，几时几分病人心跳、呼吸、颈动 脉波动如何，几时几分医生判定病人临床死亡。死亡诊断、随即 进行尸体料理，于几时几分由谁送人太平间。 

• 护理记录的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、连续 的原则。规范统一性要求记录操作、护理措施均要符合护理规范，护理记录也要与医生记录的内容时间相符，做到医疗与护理记录的统一。

  
  

• 护理记录应该有一个筛查提炼过程，即去粗取精， 去伪存真的程序，按着不同阶段重点不同，抓住主要矛盾和矛盾 的主要方面，即排出主优、中优、次优问题。切忌眉毛胡子一把 抓，重点不突出或无重点。

  
  

• 注意书写的顺序问题，为防止遗漏可按一定顺序书写，可以先写观察到的、再写听到的、查到的、实施 操作的、最后写说了的内容。在处理关系上，可以按照做过、做 了、做着的顺序进行描述，做到条理清晰。

  
  

• 某些应量化或描述其性质的事物，记录时必须量化，并描述性质，如症状、颜色等。对病人进行指导或要求病人配合的事情要有可操作性。注意书写 中的因果关系即逻辑性，对于一个做了的事情描述一定要有因有果，因果互为，记你所做的，做你所写的，没有做的不能记录， 不能与实际工作相脱节要注意使用的语言问题，记录时应该使 用总结性或即时性的描述语言，不应出现不客观。

精神科护理记录的书写有其专科护理书写规范的要求，因 此，加强精神科护士的护理记录书写规范非常必要和重要。提 高护理记录书写水平和质量，关键在于提高护士自身素质，提高 护士观察病情、信息沟通、文字书写能力，制定详细的护理记录 书写标准，建立护理记录质控组织，对护理记录书写过程进行监 控，在临床实践工作中不断完善、改进和提高。同时，应将护理 记录书写纳入年度教育、职称晋升、年度考核中，确保护理质量 逐步提高。