双相障碍临床诊疗注意事项

双相障碍是一种严重精神疾病，具有高患病率、高复发率、高致残率、高死亡率、高共病率和低龄化的特点。数据显示我国双相障碍的疾病负担很重，在伤残调整生命年（disability adjusted life years, DALY）减少1%的前25种疾病中，双相障碍列第13位。因此，双相障碍的临床诊疗研究亟待重视与加强。

双相障碍病症性质复杂、难以预测，诊断和治疗都比较复杂。《柳叶刀》中，Iria Grande及其同事对双相障碍的临床表现和注意事项进行了回顾，尤其是该病症的长期管理。

关于诊断，需要全面、先进的方法准确评估双相症状。过去的十年中，初步诊断具有双相障碍的患者中，高达20%的患者是误诊；被诊断出患有重度抑郁症的患者中，高达1/5的患者(3.3-21.6%)可能是患有未能被诊断出的双相障碍。因此，临床实践中，双相障碍的误诊很常见。该病症界限模糊是诊断不一致性的主要原因之一。例如，II型双相障碍的上下界限是完全任意的，持续时间和症状严重程度标准缺乏生物学意义。

临床上，双相障碍的性质也使诊断复杂化。例如，很难将轻度症状与正常的情绪波动及人格特征区分开来，尤其是在双相障碍的早期阶段。但大多数情况下，即使是典型的双相障碍，其临床症状也会受到共病焦虑和混合状态的混淆。

双相障碍的诊断是近期争论的焦点，尤其是儿童双相障碍的诊断，该患者群的病症涉及儿科双相障碍、青少年双相障碍以及早发性双相障碍。争论的部分原因是，从20世纪90年代开始，患有儿科双相障碍的儿童数量激增。

为应对儿科双相障碍诊断增加，化解随之而来的担忧，DSM-5引入了全新诊断，即破坏性情绪失调障碍（DMDD）。这种疾病是在抑郁症之间分类，而非在双相障碍及相关障碍之间进行分类，即使患者主要特征包括脾气爆发和持续烦躁。在躁狂症状持续时间的基础上区分DMDD和轻躁狂或躁狂（DMDD中，症状的持续时间仅一天），但实际上，临床区分DMDD和宽泛表型儿科双相障碍仍面临挑战。

对这些诊断问题的关注，不仅是因为它们掩盖了新发双相障碍的真正特性，更重要的是因为诊断不可避免的推动治疗，且儿科双相障碍患者需要长期暴露于神经松弛剂，这会产生有害的大脑变化。

首先，评估具有心境问题的患者时，应该使用低阈值监测双相障碍（例如，使用自我报告问卷和结构化临床访谈）。但此低阈值应该与实际诊断任务中的高阈值高度结合，应在仔细的纵向评估和严格排除所有其他可能性之后考虑。这种方法在青少年首次出现症状时尤为重要。

第二，当诊断存在质疑时，应优先给予心理教育和心理干预，谨慎的前瞻性临床图表应该与定期的临床监督和审查一起进行。

最后，了解双相障碍本质上具有不可预测性非常重要，且有必要对其进行终身诊断和治疗再评估。

最重要的是，一旦确诊就应启动药物治疗，且药物的好处必须是明确的。

对于老年患者，用药需要谨慎。首先，要评估老年患者的躯体状况以及共病药物，要衡量药物的相互作用对药效和不良反应的影响。其次，在用药时，要不断检测药物对老年患者的影响；药物起始量小一些，比如从半量或三分之一量起始，加药得慢一些，尽可能选择一些半衰期比较短一些的药物，考虑相互作用比较少的药物。

对于妇女的用药，最大的影响因素是内分泌问题，像有些药比如碳酸锂，对甲状腺有影响。其次是育龄期、孕期妇女用药要注意对生育和胎儿的影响。具体的治疗方案需要权衡获益和风险，同时要遵循知情同意的原则。

儿童患者用药也要慎重，和老年患者用药一样，从小量开始，要选择副作 用相对少的药物。但儿童双相障碍患者有一个趋势，年龄越小预后可能越差，发作频率越高，出现双相混合和双相快速循环概率也越高，因此需要特别关注患者年龄增长后疾病的变化。