酒精所致精神和行为障碍震颤谵妄患者的急救处理

案 例

毕XX  男  33岁 初中 农民 彝族。因“饮酒史十年，突发倒地，行为紊乱，眠差两天”第一次入院。患者十年前开始饮酒，饮酒量不大，近两年来发展为每日必饮，常空腹饮酒，饮酒不分顿数，晨起睡前均要饮酒，不饮酒则心慌手抖，步态不稳，情绪差，整夜不睡，经常醉酒，两天前患者突然倒地，摔伤头部，家人送至综合医院缝针，在医院开始出现行为紊乱，伴有大量幻觉，乱说乱讲，称看到大树倒下，看到车辆相撞，在医院自行拔针，四处乱跑，夜眠差，家人无法管理，今日由其妻子和当地医院用120平车送我院，门诊以“1、使用酒精所致精神与行为障碍、谵妄状态；2、头皮挫裂伤”收住院。对入院处理拒绝合作，面部表情显紧张，不停叫喊，内容听不清，双手不停的乱抓，不停扭动身体，蓬头垢面，大汗淋漓，四肢震颤。

震颤谵妄是一种短暂的酒精中毒性意识障碍状态，通常发生于长期饮酒突然停饮或减少饮酒量之后，有时可由抵抗力减弱如外伤、感染等因素促发，是酒精依赖者戒酒综合征中的一种急重症状态，可致命。一般见于大量饮酒者突然停酒48～96小时后，症状昼轻夜重，一般持续3-6天恢复，如果出现躯体并发症，大约10%的死亡率，致死的原因多为高热、衰竭、感染、外伤。

在精神科，对这类患者的处理往往会让护理人员觉得很困难，不知道如何下手，并且找不到护理的要点，患者容易发生猝死。

一、病因：

酒精戒断综合征的发生可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内r-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及交感神经系统被激活所致，出现去甲肾上腺素能和肾上腺皮质活性增加的神经元高度兴奋表现。

二、临床表现及预后：

有内容丰富多样、鲜明生动的幻视，幻觉以恐怖性幻觉多见，如看见毒蛇猛兽、妖魔鬼怪等画面，因而患者会出现极度恐惧、情绪激越、大喊大叫，在精神运动兴奋的同时，有四肢、躯干等粗大的震颤或抽搐，可伴有发热、心率增快、瞳孔散大、血压升高、颜面潮红、大汗淋漓、失眠、厌食、反射亢进、心动过速、发热、肌束抽动、恶心、呕吐等植物神经功能强烈亢进的表现，还会出现定向障碍、意识清晰度不稳、癫痫样发作，往往伴有脱水和电解质紊乱，植物神经功能强烈亢进、手、舌、面粗大震颤，可出现癫痫样发作。有不典型或轻型者，表现为一过性意识混浊、兴奋、行为异常等，也有的在轻度意识障碍下以活跃的妄想为主要症状。病情恢复后对病中情况遗忘或部分遗忘。

有部分病例出现震颤谵妄后不能完全恢复，病程进展至威尼克脑病或柯萨可夫综合征(约占15%)。没有并发症的病例，经及时处理病死率较低(约3%～4%)，一旦发生并发症则病死率会明显升高，常死于高热、肺炎或心力衰竭等。或会突然死亡而不能确定其病因。

三、急救处置

1、把患者安置在重点监护病床， 置于护理人员视线范围内。

2、保持病房安静，光线柔和，既不太亮也不太暗。

3、病床加防护栏，摇高床头30-45^o。

4、行为紊乱者给保护性约束，约束部位加保护垫（患者大汗，加之极度躁动），患者稍安静应及时解除约束，每2h应更换体位一次。

5、抽搐发作时专人护理，用牙垫或压舌板保护舌头，防止舌咬伤。

6、建立静脉通路，遵医嘱使用苯二氮卓类药物，一般首选地西泮，先用地西泮10mg静脉推注，再用5%GS 500ml+地西泮30mg-40mg静脉滴注，滴数在60滴/分。在此过程中，严密观察患者意识状况，发现患者思睡，意识模糊，则减慢滴速或暂停输入地西泮。若患者再度出现抽搐或行为紊乱，则再次将地西泮以60滴/分速度滴入。

7、监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识、尿量情况。

8、必要时给氧气吸入，若患者张口呼吸时可用单层湿纱布覆盖口唇。

9、补充水和电解质，防止发生电解质紊乱和酸中毒。

四、案例模拟

案例一

汪XX  男  54岁 汉族 已婚 因“饮酒史三十年，生活失理，发脾气，眠差加重四天”于2016年6月28日第一次入院。患者三十年前开始饮酒，除工作外几乎每天均饮高度白酒约500ML左右，常空腹饮酒，饮酒不分顿数，晨起睡前均要饮酒，不饮酒则心慌手抖，出汗多，情绪差，整夜不睡，2015年至今曾晕倒抽搐五次，工作能力明显下降，经常醉酒，醉酒后常发脾气，夜眠差，2016年6月26日停饮酒两天后出现手抖无法控制，步态不稳，摔倒，在当地综合医院就诊，诊断1、晕厥原因待查；2、酒依赖综合征；3、高血压；4、糖尿病；5、心律失常；6、左侧头皮下血肿；7、全身多组织挫伤   

治疗两天症状改善不明显，患者出现大量幻觉，称看到虫子，看到奇怪的东西，家人为求诊治，今日由其妻子及儿子送入我院，要求住院治疗，门诊以1、使用酒精所致精神与行为障碍、震颤谵妄；2、高血压？3、糖尿病？收住，起病以来饮食差，夜眠差，二便正常。入院时患者步态不穏，双手细颤，满头大汗，全身多处擦伤及淤青，双手乱抓。

案例二

董XX  男  54岁  汉族  已婚 “因饮酒史二十余年，嗜酒十余年，言行紊乱，冲动打人一周”于2016年6月29日入院。患者嗜酒20余年，几乎每次吃饭必饮，每日约饮白酒3公两，为高度白酒，常醉酒，酒后乱发脾气，骂人。于2004年5月突然出现用煤油泼在家里放火烧房子，称有人害他，疑人害己，被公安机关刑拘，司法鉴定为“酒依赖”。2013年8月出现凭空听到有人说他的坏话，突然冲动伤人，致骨折，2013年8月19日首次收住我院，诊断“由于使用酒精引起的精神病性障碍”，出院后患者不能坚持戒酒，不久复饮酒，一周前患者饮酒后出现外跑，言行紊乱，冲动打人，夜不眠，家人为求系统诊治将其送入我院，门诊以“使用酒精所致精神及行为障碍”收住，院外饮食、夜眠差，二便正常。患者入院时由家属用胶带反手捆绑及捆绑双脚抬入病房，大喊大叫，大汗淋漓，卫生差。

急救流程：

将患者安置在重点监护病床，光线柔和、安静更换清洁衣裤防护栏摇高床头30-45度给保护性约束，约束部位加保护垫建立静脉通路遵医嘱使用苯二氮类药物密切观察患者用药后的反应给对症支持治疗，遵医嘱使用苯二氮卓类药物温水擦浴有外伤者清理伤口心电监护患者熟睡或行为安静后及时告知医生调整苯二氮卓类药物的用量维持静脉通道，保证其他治疗的顺利进行30-60分钟应更换体位一次，协助扣背意识清晰者缓慢进清淡易消化的流质及半流质饮食或者鼻饲流质饮食，保证营养摄入每次进食后做好口腔护理定时喂水张口呼吸时可用单层湿纱布覆盖口唇病情允许时可在搀扶下离床活动书写护理记录健康宣教。