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【干货】精神科护理的交班相关

* 来源: 安康宣传部 * 作者: supman * 发表时间: 2018-12-28 12:39:50 * 浏览: 81
如何书写精神科交班报告

护士交班报告是医疗文件中有价值的资料,是值班护士的重要工作记录和交班的文字根据,还是重要的法律文件。它不仅为医生完成检查和诊断提供素材,而且可以使每班医护人员对病人的动态、重点病人的病情变化,治疗效果等情况有一个比较全面的了解,使护理工作准确无误地连续进行。


在综合性医院,护士交班报告侧重于生命体征和躯体疾病的转归,而精神科除上述要求外,还要侧重于精神症状,饮食、睡眠、心理状态、药物反应等等。我们面对的是失去理智、不能正确表达症状的精神病人,因此,精神科护士交班报告写起来要求较高,难度较大,所以写好很不容易。因此,要求精神科护士必须具有扎实的理论知识,敏锐的观察力,正确的判断力。


不少交班报告单纯应用医学术语,对其内容描述过分简单,而不能确切反应病人病情,为此,就如何写好交班报告谈谈自己的体会。


第一,症状描述要具体


精神病的临床表现是错综复杂的,同一症状可能出现于多种病人,或某种精神病有多种症状。如兴奋症状可以发生于精神分裂症、躁狂症、反应性精神病、癔病和症状性精神病等,而精神分裂症又可以产生忧郁症状等。临床上如自杀、伤人毁物、外逃等可发生在各种病人身上,有些症状可出现于病程的某一阶段,所以说“精神症状”是护士交班报告的重要内容。对症状的描述应生动、具体、易理解,表达确切、真实,看到交班报告有如看到具体病人。要避免单纯应用“病人有幻觉、妄想、定向不佳”等医学术语。如果病人有幻觉,应写明幻觉的形式及出现的次数和时间,有妄想应写明妄想的内容与表现形式;对精神症状的概括要确切,概念要清楚,如同一位病人不能同时应用“思维中断和思维不连贯”或“情感淡漠、情绪低落”等等。再者,交班报告内容一定要实事求是,防止观察病人不细,而凭空乱造,张冠李戴,防止没有抓住病情的核心,而是套用常用术语。


第二,饮食睡眠记录要细致。


病人的饮食直接关系到治疗的实施和病人的营养。对于饮食障碍的病人,应详细描述其进食形式及量。如病人受幻觉支配可闻到或尝到饭中有毒而拒食。罪恶妄想的病人认为自己有罪而不吃或不该吃好的东西。孤独退缩的病人对外界失去正常的联系而不知进食等。此外,食欲亢进、食欲过量、食欲减退、及少食、异食等表现也应详细描述,并详细交代每餐进食量,避免使用“饮食可、饮食欠佳”等词来简单描述饮食情况。睡眠的好坏常常预示着病情的好转、波动或恶化。因此,在交班报告中应详细描述,避免使用睡眠“尚可或不佳”等词。如对失眠的病人,应将其临床表现包括入睡困难、夜间不眠,易醒、早醒及病人的亲身体验描述出现,并详细交待睡眠时间及深浅。


第三,用药后的信息反馈要准确。


目前抗精神病药物品种日益增多,药物治疗已成为精神病治疗的重要手段。用药后除了产生治疗作用外,还出现一些副反应。副反应有轻有重,轻者仅有不适之感,重者则可严重损害内脏器官而危及生命。所以护士在写交班报告中应详细描述病人所用药物、剂量、疗效、副作用的情况,以便及时给医生提供调整药物的依据及护理注意的重点。应避免使用“药物反应重”或“药物反应轻”等笼统的语句来概括。


第四,书写态度要认真


不少交班报告眉栏项目填写不全,格式不对:如出试和实数与总人数不符,新入院比如病人无“新”字表示。夜班交班的病人姓名、床号、诊断填写错用红蓝笔等。有的卷面不整洁,有划痕、涂改、墨水污染、字迹潦草不易辨认等情况。护士交班报告作为医疗文件应具有严肃性、正规性和法律性。各班护士都应在下班前总结本班工作情况的基础上,认真书写交班报告。提笔前做到心中有数,病情有特殊变化者应重点交代。书写时卷面保持干净,避免水墨污染,字迹要工整。书写完毕要仔细检查,注意有无错、漏、涂、忘等现象。字迹不佳者平时要积极练习,以取得较好的书写效果。


最后,细致观察病情是写好护理交班报告的基础。


经常接触病人,细致观察病情,掌握第一手资料是写好交班报告不可忽视的一点。因为在综合性医院,躯体疾病的症状观察是比较直接的也就是说他们是能够摸的着,看的见的,而且是有实在的物质基础的。而精神病的症状观察常因为大多数病人缺乏主诉,大都要从病人的外显的行为中进行分析,推理和判断,而人的心理是无形的精神现象,而且大多数病人也不能正确认识及判断自己的认识、情感、意志和行为。这就需要护士进行客观的观察,通过病人的外显行为进行推理和判断。方能对病人做出较正确的认识,预测其心理活动状态。只有深入病房接触病人,并与之不断的交谈,取得病人的信任和合作,才能比较深入的了解病情,写出的交班报告才能全面和真实可靠,才能真正发挥它的效应。


综上所述,要想充实交班报告内容,提高报告质量,关键问题是不断加强专业知识学习,巩固专业思想,提高对精神病护理工作重要性的认识。进一步提高自身的业务素质。护理学是一门科学,精神科的护理工作更有其特殊性。护士交班报告是护理工作好坏的重要体现,不断总结经验,提高报告质量是十分必要的。


交接班流程及内容

1. 交接班的参与人员

(1) 晨会大交班:值班医生+夜班护士+全体接班医生和护理人员

(2)三个班次的交班:连班护士、护理员------接班护士、护理员

晨会通常由夜班护士根据交班记录,宣读本班及前一班的病情报告,医生介绍新病人的病情、重病人的护理要点、特殊病人的观察及治疗方法,同时护士长向晨会传达上级会议精神,布置本周及当日工作重点或中心工作,并提出护理要求,最后由科主任总结等。

2. 交接班内容:其内容要力求全面、具体、细致。应包括:

(1) 住院病人的总数、实有人数、新入院、假出院、出院、返院、转入、转出、逃跳及死亡病人等。

(2) 特级护理、危重病人、新病人、一级护理及特殊情况者的病情、治疗与注意事项。

(3) 主要医嘱、特殊治疗及化验检查项目。

(4) 差错事故发生的经过及其处理情况。

(5) 病人个人卫生及病区卫生情况。

(6) 重点物品的交接。如:医疗器械、药品、保护带等,有危险的物品应专柜上锁。

3. 交接班的要求:交接班的护理人员要本着对工作积极负责的精神,认真地进行交接,做到交的清楚,接的明白。


(1)做好交班前的准备。

交班人员应当 在交班之前做好准备工作,将病人秩序组织好,以便清点人数。同时要检查本班次各项工作任务完成情况,注意有无事项,勿给下班留下未完成的工作,若因特殊情况应向下一班将实际情况交待清楚。


(2)清点物品。

接班人员在正式接班之前,应将基数药品、器械、被服、保护带等物品清点完毕,若发现遗失损坏的,应及时向交班人员声明并追查原因。


(3)衣帽整齐。

凡参加接班的人员应穿工作服,病区主任及护士长应对全体医生及护理人员检查仪表,要求端庄、大方,并要准时到达规定地点参加交接,要认真听取交班报告及晨会重要事项,以便向下班进行传达。


(4)在清点病人总数的同时,要特别注意病情的变化

如:发现病人出现药物反应,或蒙头睡觉,要亲自查看病人,及时处理。清点人数不得马虎,人数不符时,应重新清点,待人数查实无误时,交班人员方可离开。


(5)凡是危重、一级护理病人,均应在床旁共同交接,交接时要认真查看病人的口腔、头发、皮肤、床铺卫生及躯体情况,对特殊护理者应查看记录,对卧床病人应查看有无褥疮及伤情,对危重及抢救的病人,应查看正在进行的治疗,抢救记录及抢救物品,对有特殊行为(自杀、逃跑)的病人,在床旁交接时,应注意言浯,应用隐讳语言,不要当着病人的面交接病情,以免强化症状,可先交接病情,再共同查看病人,对有约束保护的病人,应查看患者未悄循环情况,以防患者因保护而引起皮肤擦伤以及未梢循环不良等。



交班范文



12床,张三,12月25日12:20入院,入院意识清,仪表不整,能进行有效沟通。

防绿3分,双手约束,Braden评分16分

中餐拒进,劝说无效,夜餐喂进一份饭约300g,二便正常,血钾3.0mmol/L,静脉留置针补液750ml,静脉补钾2g,已经输入250 ml。明晨8:30行MECT治疗。病人表示能够配合。

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