精神科护理文书怎么写？把握几个大原则！

客观条件：未制定统一的标准，没有经过系统的培训，工作量大人员缺乏等

1.未制定统一标准：部分医院电子护理记录起步，从外院引进的电子模板并不适用于本院实际情况，每个人都按自己的标准去书写护理记录，从而造成护理记录整体混乱。

2.未经过系统培训：一般新入职护士会着重讲述精神科专科理论和操作知识，却很少涉及到护理记录的书写问题，然而不同科室要求不同，每个医院的标准不同，未经过系统培训，护理记录可能会出现比如含糊用语，未使用配套的评估单，过多参杂个人主观臆想而非客观事实等。

3.工作量大而人员缺乏：精神科是护士流失最快的专科之一，人员流失快与工作量加大容易形成恶性循环，不仅影响护理质量，也会加大护理文书的错漏率

个人方面：责任心欠缺，专科知识欠缺，法律意识淡薄等

1.责任心欠缺：收集资料需要深入病房，一般来说，精神科护理记录的首次记录需包括：患者本次入院时的生命体征（也可在三测单上体现），时间，陪同者，主要病情，入院时采取的治疗和护理情况，以及特殊的需要向下一班交接的情况（比如严防自杀自伤之类的），可能更细化一点还有皮肤，仪表，接触对答，情绪状态等情况。

由于精神病患者的特殊性, 入院时常不合作, 无法及时测量到体温、脉搏等, 记录时就会出现空白格, 甚至随意填写正常值，并且收集资料需要深入病房与患者及家属接触交流，如果不仔细观察患者病情，又缺乏有效记录，就很难体现患者真实的状态。

2.专科知识欠缺：

2.1含糊用语：比如有记录诉患者进食差，是完全没吃还是吃了一些，并且不同性别和不同年龄对“进食差“的定义不同，如果是患有厌食症的患者，”进食差“的标准又不一样，所以个人认为描述进食具体，尽量使用可量化的单位，比如【患者诉“没胃口不想吃“，经护士劝说后进食稠粥量约100g。”】

至于该患者是否进食差，我们可以和之前的记录对比，也可以和医生的病程记录相结合，如有必要，在周小结或者月小结点明患者进食差的相关护理问题，也能有充分依据。

2.2内容空洞，未体现精神科专科特性，不分主次，对于观察的症状不能准确描述，精神科疾病并不像内外科那样，比如有无渗血积液，血糖血压值这样客观明显的数值做支撑，导致很多护理记录就像在套模板，除了复制黏贴外似乎都无从着手。

首记之后的护理记录应该着重关注患者病情变化，并且需要体现个体和不同病种差异性.

比如：“患者安静，合作，少语，夜眠佳”

这样一份护理记录一般人肯定看不出来该病人的护理重点在哪里，并且容易复制黏贴，似乎对绝大部分患者都适用，实际上已经失去了护理记录的意义。

“患者长时间卧床不动，能自行洗漱进食，拒绝参加工娱活动，护士劝说多表现不答。”

“患者上午09:00后一直徘徊在病房门口，护士劝说后患者自诉：想回家，想我女儿什么时候来看我等，经主管医生同意后协助患者与其女儿通话，现患者表现积极参加工娱活动，间中能协助护士劝说其他病友配合治疗等。”

以上两个完全不同的护理记录，均符合“患者安静，合作，少语，夜眠佳“的模板，但其实是两种完全不同的状态，并且记录有提及相关的护理措施，第一份的护理重点可能会落在督促其参加工娱活动，是否对周围人有敌意之类的，第二份的护理问题在当班看似解决，也能看出患者归家心切，注意防逃等。

护士在病房并不仅仅充当观察者，护理记录除了抓不同之外，还需要尽量具体化，具体到客观，不参杂太多个人主观臆测，附带相关的护理措施，不要多说不做，也不要做了不说，如实记录最好。

3.法律意识淡薄，缺乏自我保护观念

3.1记录提前写，前后矛盾，真实性缺陷等问题都与记录人员的法律意识有关，缺乏自我保护观念或者是抱有侥幸心理，觉得那些差错或者护理纠纷都离自己很远，其实很多问题就在当时的一念之间，而护理记录大概是一念之间之后唯一能自我保护的手段.

并且提前记录会让你陷入思维误区忽视一些本该注意的细节，并非真实观察到的或者并非如实记录，实时记录，做不到实时记录宁愿事后补写也不要提前写。

3.2不能动态观察，对病情的动态观察，评价疗效，病情的转归是护理记录中一个主要的内容，在治疗过程中，有部分护理记录有前因无后果，导致无法评价疗效，对病情的转归不能清楚的把握，并且精神科由于部分药物副反应，精神科需要定期抽检血药浓度，监测血钾血锂等，若是阳性结果未交班，下一班容易模糊观察重点，将所有的表现归结于精神症状，容易出现护理差错。

3.3健康宣教无个体化 卫生宣教不能均以“坚持服药”、“定期门诊”这些简单的语言书写,要体现其个体特征。如患者服用氯氮平可能会引起粒细胞减少, 要嘱患者定期检查血象。服用丙戊酸钠者可能会造成肝功能损害, 要定期复查肝功能。有的患者病情尚未完全控制, 由于种种原因, 家属执意要求出院, 宣教时应针对患者的情况进行解释、劝说、挽留并予以记录, 并请家属签字为证, 以防出现医患纠纷。

护理文书书写原则