脑卒中伴发焦虑——距离我们有多远？

* 来源: 安康宣传部 * 作者: supman * 发表时间: 2021-05-31 10:45:30 * 浏览: 73

一．肢体麻木？焦虑？

门诊遇到一例60多岁女性患者，丧偶，独居。双手麻木3个多月，麻木的部位和持续时间均不固定，没有神经系统定位体征。半年前曾有急性腔隙性脑梗死病史，无后遗症；高血压病史，血压控制合理；无糖尿病病史。门诊病历本上显示，我们科室大部分的大夫都为她看过，诊断过“末梢神经炎”，“躯体症状障碍”，用过五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物，甲钴胺，收效甚微。

据患者的原话，吃药后会感到很难受，于是很快自行停药，再换一位新的大夫就诊，再尝试一种新的药物，循环往复。患者倾述的意愿非常强烈，慢慢询问，发现更多的主诉，如入睡困难，多梦，担忧多，脚冷，胃口差。特别提到她周围有个关系很好的邻居得了癌症，一发现就是晚期，最开始的症状就是脚冷。后来又谈到她的姐姐，也是手麻，结果很快发生脑出血去世了，接着就伤心的哭起来，说她不想像她姐姐一样。

二．形形色色的焦虑症状——您遇到过吗？

▌无缘无故的紧张、感到害怕、总觉得有不幸的事情发生？

▌特别容易着急和发脾气？

▌常常失眠、噩梦？

▌头晕、头痛、背痛、手脚麻木、耳鸣？

▌心悸、呼吸困难？

▌胃痛、胃胀、消化不良？

▌夜尿增多？

焦虑症状是每个人都可能经历的状态。焦虑症状是否会发展为焦虑障碍，与应激事件的强度，患者人格特征及应对策略有关。焦虑障碍的诊断要求焦虑情绪持续时间长，症状重，并且对患者的日常生活产生了严重损害。只有少部分患者会直接表现为明显的焦虑情绪，大部分卒中患者更多的表现为可以累及身体各个系统的躯体症状，就像本文开始提到的那位患者一样。从而导致躯体症状背后的焦虑情绪被掩盖，延误诊断和治疗！因此，亟需提高以躯体症状为首发或主要表现的焦虑障碍患者的关注度！

三．卒中伴发焦虑的发生率
——远比您想象的要高！

全世界有超过2500万人被诊断为脑卒中，每年有650万人死于脑卒中。脑卒中是成年人永久残疾的主要原因。除了造成身体残疾，脑卒中患者通常还会经历各种情绪障碍，如焦虑、抑郁。卒中后焦虑与患者担心脑卒中复发、担心不能顺利重返工作岗位、担心没有充足的社会、经济及家庭支持等多种因素有关。无疑，情绪障碍会明显损害患者的身心健康并干扰卒中的长期康复。

焦虑是脑卒中急性期、卒中数月，乃至数年后的常见症状。2018年发表的一项系统综述更新了脑卒中后第一年焦虑的发生率^[1]。该研究于2015年和2017年2次检索EMBASE、MEDLINE、PsycINFO、Cochrane图书馆、AMED和CINAHL数据库。纳入临床诊断为出血性、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作的人群，一共包含37项研究和13756例脑卒中患者。研究人群来源于医院、康复中心、社区和普通群体。这些患者在脑卒中发病后的第一年被诊断为焦虑或通过评估量表评估出焦虑症状。所用的评估量表为医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety Depression Scale, HADS）。

HADS是一个专门为非精神病专科医院设计的14项自评量表，被证实是筛查脑卒中焦虑和抑郁的可靠有效工具。HADS可以分为两个部分，HADS-A用于评估焦虑，HADS-D用于评估抑郁。大多数使用HADS-A的研究将评分≥8定义为焦虑症状。

本次荟萃分析的结果显示：

▌1.关于卒中后焦虑的患病率：卒中患者发病后一年内总体焦虑症的患病率为29.3％（95％CI：25.1％-33.5％；I²=97％，p<0.00001），与先前的研究相比，焦虑的患病率有所增加。使用HADS-A量表的研究显示，27.4%的患者(95%CI：22.5％-32.3%；I²=97%，p<0.00001)在卒中后第一年内存在焦虑症状。

▌2.关于卒中后不同时间的亚组患病率：脑卒中后0–2周发生焦虑的概率为32.3％（95％CI：22％-42.5％；I²=90％，p<0.00001），脑卒中后2周至3个月为24.1％（95％CI：16.7％-31.4％；I²=98％，p<0.00001）和脑卒中后3-12个月为23.8％（95％CI：12.9％-34.7%；I²=96％，p<0.00001）。由此可见，急性期和卒中后2周至3个月期之间的焦虑患病率一直保持在较高水平，虽有下降的趋势，但并无统计学差异。

▌3.关于不同患者来源的患病率：相对于康复中心和社区亚组，医院亚组中卒中患者焦虑发生率特别高，总体焦虑患者的比例为29.5％，脑卒中后两周内焦虑患者比例更高达36.7％。

四．被严重低估的卒中伴发焦虑

本次更新的荟萃分析总体估计至少三分之一的脑卒中患者存在焦虑情况。焦虑与担忧导致患者生活质量明显下降。但是，根据2012年发表的一项研究显示，与卒中后的其他情绪、心理问题相比，如卒中后抑郁，卒中后认知障碍，卒中后焦虑得到的关注明显较少。其原因可能与以下因素有关：

▌1.尚缺乏高质量关于卒中后焦虑的流行病学研究：本次荟萃研究纳入的大多数研究(65%)仅为中等质量。没有被归类为高质量研究的最常见的原因是没有使用标准化的评估工具，没有长期连续随访受试者，以及随访失访率太高，致使偏倚发生。

▌2.缺乏统一标准化的焦虑评估工具：在大部分研究中，卒中后焦虑常常和卒中后抑郁一起分析，例如HADS量表就是一项同时评估抑郁症和焦虑症的综合评估量表，因此这些以抑郁为主的研究也顺带报告了焦虑症状的发生率。尽管采用HADS-A评估焦虑症的大多数研究使用了≥8的临界值来定义焦虑症，也有学者建议筛查焦虑时评分达到4或5是最佳选择。使用同一评估量表所用的评分标准却不统一，也可能导致焦虑症的患病率被低估而没能受到足够的重视。

▌3.卒中后焦虑症状的隐匿性：焦虑症状通常分为情绪症状（担心，恐惧）、躯体症状（交感神经过度兴奋，累及全身各系统，多种多样）和行为症状（与焦虑情绪对应出现的行为表现，如易惊吓，静坐不能）。卒中后焦虑患者往往以躯体症状为主要表现，如果神经内科医师不能及时的识别出这些躯体症状，并有效的将躯体症状和潜在的焦虑情绪建立起联系，就会导致漏诊，误诊，延误治疗。

五．卒中后焦虑和卒中后抑郁的交互影响

既往研究发现焦虑和抑郁在遗传、生化、免疫学、内分泌、电生理和影像学等方面高度相关。因此，脑卒中人群中，卒中后抑郁常常与卒中后焦虑共病。在大部分研究中，焦虑会作为抑郁诊断中的一组症状进行分析。有研究提示左侧大脑半球卒中会同时增加抑郁和焦虑的发生率，且与认知损害的程度有关^[2]。研究还发现，患者的焦虑程度越重，其伴随的抑郁程度也越严重。因此，焦虑可能是抑郁的预测因素之一。焦虑的有效管理有助于卒中后抑郁的预防。反之，如果患者伴随抑郁，焦虑症状的持续时间会延长^[3]。抑郁的卒中患者往往缺乏康复的驱动力，而焦虑患者却因为害怕跌倒而拒绝没有辅助措施的康复计划。两者并存的最大危害是患者生活质量的严重低下。

六．卒中后焦虑的综合管理

焦虑症状在脑卒中后的第一年很常见，三分之一的患者都曾出现过焦虑症状。卒中后焦虑常表现为躯体症状。卒中后焦虑常和抑郁伴发，可能是抑郁的预测因素，因此可极大地影响患者的生活质量。及时有效的管理焦虑症状，不仅可促进患者康复，更可预防卒中后抑郁的发生。神经内科医生应该注重卒中后焦虑的早期常规筛查，以提供适当的干预措施。

卒中后焦虑由于缺乏大规模的随机对照试验（RCT）研究证据，所以关于筛查量表和治疗尚没有高级别的推荐^[4]。综合国内共识推荐^[5]，卒中后焦虑可采用简便易操作的“90秒4问题询问法”和广泛使用的广泛性焦虑筛查自评量表（GAD-7）快速筛查。除了更多的表现为躯体症状，患者的一些提示特征要引起警惕，如多科门诊反复就医，主诉多，详细罗列症状清单，过度关注无关紧要的辅助检查结果或者药品说明书等。

卒中后焦虑的药物治疗可选择具有抗焦虑作用的SSRIs，五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs）或5-HT_1A受体部分激动剂（如坦度螺酮）^[6]。老年人群要遵循小剂量起始，缓慢增量，充分考虑合并用药和个体化原则。

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