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卧床患者肺部感染护理专家共识

* 来源: 安康宣传部 * 作者: supman * 发表时间: 2018-09-14 9:50:00 * 浏览: 85

卧床患者常见并发症护理专家共识

“卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建”项目组


卧床患者是指除因检查、治疗等需要床旁站立或乘坐轮椅外,其维持基本生理需求的活动(饮食、排泄等) 均须在床上进行者。由于身体活动能力减弱、免疫功能下降及自我护理能力降低等原因,患者易发生压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染和泌尿系统感染等并发症。采取规范、有效的护理措施可预防和减少并发症发生。


《卧床患者常见并发症护理专家共识》(以下简称共识)由 2015 年公益性行业科研专项“卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建”项目组(以下简称项目组)和中华护理学会行政管理专业委员会共同组织专家编写。项目组前期基于证据总结和全国 25 所医院 48 713 例病例数据形成的《卧床患者常见并发症护理规范》为本共识编写奠定了基础。


本共识包括压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染 4个部分,涵盖各并发症的定义、临床表现、风险因素、预防及护理等内容, 以期为临床护理工作提供借鉴和指导。


本文为第三部分:肺部感染


3.1 肺部感染的定义

肺部感染性疾病包括肺炎和肺脓肿等。其中肺炎最为常见 [33]。肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症, 可由病原微生物、理化刺激和免疫损伤等所致。


3.2 肺部感染的临床表现

常见临床表现包括发热、咳嗽、咳痰,或原有的呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血性痰,伴或不伴胸痛。


3.3 肺部感染的风险因素

卧床是肺部感染发生的重要因素,其他因素还包括以下几类。

(1) 患者因素 :年龄≥ 65 岁; 吸烟 ;长期酗酒或营养不良 ;患有慢性肺部疾病或其他疾病,如恶性肿瘤、免疫功能低下、糖尿病、心力衰竭、慢性肾功能不全、慢性肝脏疾病、神经肌肉疾病等。

(2) 误吸相关因素:全麻手术、吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意识障碍、精神状态异常、牙周疾病或口腔卫生状况差等。

(3) 操作相关因素:侵入性操作, 包括吸痰、留置胃管、纤维支气管镜检查、气管插管或切开等 ;呼吸支持设备使用不当,如气管插管气囊压力不足、呼吸机管路污染、呼吸机管路内的冷凝水流向患者气道 ;医务人员的手或呼吸治疗设备污染。

(4) 其他医源性因素:包括长期住院;不合理应用抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2 受体阻滞剂和制酸剂、镇静剂和麻醉剂等。

(5) 环境因素:包括通风不良、空气污浊、季节及气候变化等。


3.4 肺部感染的预防及护理

做好基本预防措施,包括保持环境温湿度适宜、严格执行消毒隔离管理制度、遵循无菌操作原则、加强手卫生、按需吸痰、保持患者口腔清洁 [34] 等。另外,针对卧床患者发生肺部感染的特殊性,本共识特别强调以下几个方面。


3.4.1 病情观察

每日监测患者的生命体征、意识状态。观察患者咳嗽、咳痰情况,评估痰液的颜色、性状、量、气味等。听诊肺部呼吸音情况。了解影像学检查结果。


3.4.2 床头抬高

在病情允许及鼻饲过程中,床头抬高 30°~ 45°[35],并在鼻饲后保持 30 min 为宜。


3.4.3 早期下床活动

在保证患者安全的前提下,提倡并协助患者早期下床活动。


3.4.4 呼吸功能锻炼和促进有效排痰

指导患者练习使用缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼方法及有效咳嗽方法。对于长期卧床、咳痰无力的患者,定期为卧床患者翻身,采用雾化吸入、胸部叩击、体位引流、振动排痰、吸痰等措施促进排痰 [36]。


3.4.5 误吸的预防

(1) 识别误吸高风险人群,包括吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意识障碍、精神状态异常、牙周疾病或口腔卫生状况差等。患者出现躁动、剧烈咳嗽、无创正压通气、体位变动等情况时,发生误吸的风险增加。

(2) 对误吸高危患者进行肠内营养支持时,建议使用经鼻十二指肠管或经鼻空肠管。

(3) 留置胃管时,每次鼻饲前评估胃管位置。持续鼻饲患者应每 4 h 评估一次。体位引流、吞咽功能障碍等误吸高风险患者应评估其胃残余量,并听诊肠鸣音,遵医嘱调整鼻饲的速度和量 [37]。


3.4.6 症状护理

(1) 发热 :高热时可进行物理降温或遵医嘱给予药物降温。降温过程中注意观察体温和出汗情况。大量出汗的患者应及时更换衣服和被褥,保持皮肤清洁干燥,防止受凉 ;及时补充水、电解质,维持水、电解质平衡。

(2) 咳嗽、咳痰 :指导并协助患者有效咳嗽排痰,根据病情进行胸部物理治疗。正确留取痰标本和血培养标本,尽量在抗生素治疗前采集。痰标本尽量在晨起采集,采集前先漱口,

并指导或辅助其深咳嗽,留取的脓性痰液标本于 2 h 内尽快送检 [38]。

(3) 呼吸困难:低氧血症的患者遵医嘱给予氧气治疗,以改善呼吸困难。

(4) 胸痛:评估疼痛的部位、性质和程度等。可采取患侧卧位,或用多头带固定患侧胸廓减轻疼痛,必要时遵医嘱给予止痛药。


3.4.7 呼吸机相关肺炎预防措施

对于机械通气的患者,在上述措施的基础上,还应采取以下措施。


3.4.7.1 口腔护理

建议使用有消毒作用的口腔含漱液,每 6 ~ 8 h 进行口腔护理一次 [39]。


3.4.7.2 人工气道的护理

(1) 气管切开患者换药应用无菌纱布或泡沫敷料。纱布敷料至少每日更换 1 次,伤口处渗血、渗液或分泌物较多时,应及时更换。泡沫敷料每3 ~ 4 d 更换 1 次,完全膨胀时须及时更换。

保持适当的气囊压力。机械通气患者应每 4 h 监测气囊压力,在(2)保障呼吸机正常通气的同时,使压力维 持 在 20 ~ 30 cmH2O(1 cmH2O=0.981 kPa) 之间 [40],鼻饲前应监测气囊压力[35]。

(3)气管插管或气管切开套管要妥善固定,每班观察记录气管插管置入的深度。


3.4.7.3 呼吸机管路的管理

(1) 管路固定 :妥善固定呼吸机管路,避免牵拉、打折、受压及意外脱开,对于躁动的患者适当约束。

(2) 冷凝水的处理 :呼吸机管路的位置应低于人工气道,且集水罐处于管路最低位置,以确保冷凝水有效引流,同时冷凝水应及时清除。

(3) 管路的更换 :机械通气患者无须定期更换呼吸机管路 [35,41],长期使用者应每周更换 [39]。当管路破损或污染时应及时更换。


3.4.7.4 气道湿化

(1)湿化器的选择 :建议使用含加热导丝的加热湿化器或热湿交换器 [35]。无创通气患者使用主动湿化可增加患者的依从性和舒适度 [42]。

(2) 湿化器的更换 :含加热导丝的加热湿化器无须常规更换,功能不良或疑似污染则须更换。若使用热湿交换器, 每 5 ~ 7 d 更换一次, 当热湿交换器受到污染、气道阻力增加时应及时更换 [43]。

(3) 湿化器的温度设定 :机械通气患者建议Y 形接头处气体温度设定为 34 ~ 41℃。

(4) 湿化效果评估 :应及时评估湿化效果, 作为调整湿化方案的依据 [44]。湿化效果分为:①湿化满意, 痰液稀薄,可顺利吸引出或咳出,人工气道内无痰栓;听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音。②湿化过度,痰液过度稀薄,需要不断吸引,听诊气道内痰鸣音多,患者频繁咳嗽,烦躁不安 ;可出现缺氧性发绀,脉搏增快及氧饱和度下降,心率、血压改变。③湿化不足,痰液黏稠,不易吸出或咳出;听诊气道内有干啰音,人工气道内可形成痰痂 ;患者可出现烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等。

(5)湿化液更换 :呼吸机湿化罐内添加的灭菌注射用水(或灭菌蒸馏水)应每 24 h 更换。


3.4.7.3 排痰护理

(1) 气管内吸痰前不建议常规使用生理盐水滴注。一次吸痰时间不超过 15 s,再次吸痰应间隔 3 ~ 5 min。吸痰过程中,密切观察生命体征变化及缺氧表现,一旦出现心律失常或氧饱和度降至 90%, 应立即停止吸痰, 给予吸氧,待生命体征恢复平稳后可再次吸痰 [45]。

(2) 建议使用密闭式气管内吸痰装置,以避免交叉感染和低氧血症的发生,并降低细菌定植率。

建议使用带声门下吸引功能的人工气道,及时清除声门下分泌物。此外,还应定期评估患者的自主呼吸、咳痰能力及是否可以脱机或拔管等。在患者病情允许的情况下,尽量缩短患者机械通气时间 [46]。


3.4.8 用药护理

肺部感染首选的治疗方法是及时应用抗菌药物。尽早进行细菌敏感性培养,并遵医嘱给予针对性抗菌药物。常用抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基甙类等。青霉素类、头孢菌素类药物应用前应询问有无过敏史并进行皮试。喹诺酮类药物大剂量或长期应用易致肝损害,应及时监测肝功能;氨基甙类药物具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用,老年人或肾功能减退者,应特别注意观察是否有耳鸣、头昏、唇舌发麻等不良反应。


3.4.9 多重耐药菌感染患者管理

如果患者发生多重耐药菌感染, 须增加醒目隔离标识,并采取严格的消毒隔离措施。尽量选择单间隔离, 与患者直接接触的医疗器械、器具及物品,如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用,并及时消毒处理。同时,实施各种侵入性操作时,应当

严格执行无菌技术操作原则和标准操作规程。


3.4.10 营养支持

对于存在营养不良风险或营养不良的患者,由医生、护士、营养师共同制定营养干预计划。对患者及其照顾者进行饮食指导,鼓励患者摄入充足的热量、蛋白质、水分、富含维生素与矿物质的平衡膳食。若通过调整饮食仍无法纠正营养不良情况,应遵医嘱为患者提供肠内、肠外营养支持 [19]。


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